葡萄膜炎概述

• 定义：累及虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜及其血管的眼内炎症性疾病
• 发病情况：好发于青壮年，全球年发病率(17 - 52)/10万，占全球视力损害总病例的5% - 10%，发展中国家可达25%
• 病因：感染、自身免疫、遗传等
• 传统诊断方法局限：特异性低、灵敏度不足、检测周期长，难以精准分型

常见分子诊断技术

• 病原体核酸检测技术
  • 聚合酶链反应（PCR）：体外快速扩增特定DNA片段，检测快速、样本少、敏感性高和特异性强，如qPCR用于病毒载量监测和疗效评估，多重PCR用于快速筛查病原体组合
  • 宏基因组测序（mNGS）：不依赖培养、无需预设病原体，覆盖微生物谱广、检测准确性高，适用于疑难病例的病原学诊断
• 免疫与炎症介质检测技术
  • 眼内液细胞因子检测：采用液相芯片技术或ELISA，对眼内多种炎症介质同步定量分析，辅助鉴别不同类型葡萄膜炎
  • 抗体与Goldmann - Witmer系数（GWC）：用于区分眼内特异性抗体来源，辅助诊断寄生虫性和病毒性后葡萄膜炎
• 遗传标志物检测技术
  • PCR - SSP：高通量、快速、准确，用于常规已知关联位点筛查，如HLA基因分型
  • Sanger测序：用于单基因致病性变异导致的遗传性葡萄膜炎精确鉴定

样本采集准则

• 房水
  • 采集指征与时机：适用于病因未明的前葡萄膜炎或全葡萄膜炎初步筛查，炎症急性发作期、经验性免疫抑制治疗前采集
  • 采集操作规范：手术室无菌环境，术前点滴抗生素，穿刺抽取或自行流出，术后涂眼膏遮盖
  • 样本处理与储存：注入无菌无核酸酶容器，根据检测目标选择运输与保存条件
• 玻璃体液
  • 采集指征与时机：适用于中间、后或全葡萄膜炎，经验性治疗开始前采集
  • 采集操作规范：玻璃体抽吸术或玻璃体切割术，术后涂眼膏遮盖
  • 样本处理与储存：手术台旁分装，保存条件与房水相似，细胞学分析标本不宜冷冻且需2小时内处理
• 外周血
  • 采集指征与时机：作为眼内液检测对照，与眼内液采集同步
  • 采集操作规范：肘静脉穿刺，采集不同类型血标本
  • 样本处理与储存：分离血清与血浆，分装避免反复冻融，根据保存时间选择温度

葡萄膜炎的分类及分子诊断

• 诊断路径：依据解剖学特征初步诊断，结合临床特征聚焦病因类型，选择分子检测技术，综合解读结果
• 前葡萄膜炎的常见病因及分子诊断
  • HLA - B27相关性
    • 临床表现：急性、反复发作的单侧或交替性前葡萄膜炎，常伴全身性疾病
    • 分子诊断路径：首选外周血PCR - SSP进行HLA - B27分型检测，存疑时用Sanger测序验证，有全身症状时进行系统性检测
    • 结果解读：阳性支持诊断，阴性不能完全排除，需综合判断
  • 病毒感染
    • 临床表现：慢性或急性复发性前葡萄膜炎，有眼压升高、角膜后沉积物等体征
    • 分子诊断路径：首选房水qPCR检测常见疱疹病毒，阴性且高度怀疑时用mNGS筛查
    • 结果解读：qPCR阳性可作为病原学诊断依据，注意假阳性和假阴性；mNGS结果需与临床表现相符，低序列数结果需警惕污染
  • 结节病
    • 临床表现：慢性、双侧、肉芽肿性炎症，可伴全身多系统受累
    • 分子诊断路径：依赖系统性评估，房水分子检测用于排他性诊断
    • 结果解读：眼内液PCR阴性结合系统性表现支持诊断，阳性考虑感染性可能，确诊以系统评估与病理为金标准
• 外伤及术后葡萄膜炎
  • 临床表现：手术创伤等破坏血 - 房水屏障引发，表现为急性或慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，有眼红、眼痛等症状，眼部检查有前房炎症细胞等，合并感染有相应征象
  • 分子诊断路径：怀疑合并感染患者，不延误治疗前提下取样，必要时经验性注药并送检，用多重PCR技术筛查，PCR阴性但仍怀疑或治疗无效用mNGS筛查
  • 结果解读：检测到病原体核酸诊断感染性眼内炎，选敏感药物治疗；阴性支持无菌性炎症，但需排除假阴性
• 中间葡萄膜炎
  • 结节病
    • 临床表现：双侧慢性玻璃体炎，有“雪球样”混浊等，伴肺门淋巴结肿大等全身表现
    • 分子诊断路径：结合临床表现与全身评估，眼内液检测排除感染及伪装综合征
    • 结果解读：眼内液检测阴性，结合系统性证据支持诊断，为免疫抑制治疗提供依据；阳性提示感染，调整方案
  • 多发性硬化（MS）
    • 临床表现：双眼慢性或复发性玻璃体炎症，有“雪堤样”渗出等，可先于或同时于神经系统症状出现
    • 分子诊断路径：以神经系统评估和影像学检查为核心，尽早MRI筛查，分子检测排除其他病因
    • 结果解读：MRI显示病灶，眼内液检测阴性支持诊断，转神经科；MRI不典型或无症状，阴性结果增强关联推断；阳性考虑感染性葡萄膜炎，抗感染治疗
• 后葡萄膜炎
  • 结核感染
    • 临床表现：后葡萄膜炎是常见眼部受累形式，有匍行性脉络膜炎等表现，多以视力下降等为主，对单纯激素治疗反应不佳
    • 分子诊断路径：完成血清学筛查及胸部影像检查后，采集眼内液进行靶向qPCR检测，阴性或复杂病例用mNGS筛查
    • 结果解读：确诊结合病史、表现及检查，血清试验阳性不能区分感染状态，影像阴性不能排除眼内结核，qPCR阳性确诊，阴性结合多方面进一步筛查
  • 梅毒感染
    • 临床表现：是眼梅毒常见表现，有脉络膜视网膜炎等表现，患者视力下降等，易与其他后葡萄膜炎混淆
    • 分子诊断路径：先血清学筛查，不明确或需鉴别时用房水或玻璃体qPCR检测
    • 结果解读：确诊依据感染史、表现及血清学证据，血清学阳性提示感染和活动，眼内液qPCR阳性确诊，阴性不能排除眼梅毒
  • 病毒感染
    • 临床表现：CMV视网膜炎多见于免疫低下者，ARN好发于免疫正常者，有相应典型表现
    • 分子诊断路径：首选眼内液多重qPCR检测，特异性抗体检测辅助，仍未明确病因用mNGS
    • 结果解读：PCR检测到病毒核酸确诊，启动抗病毒治疗；GWC系数阳性辅助诊断；mNGS提供无偏倚线索
  • 寄生虫感染
    • 临床表现：弓形虫感染多表现为局灶性坏死性视网膜炎，弓蛔虫感染多为肉芽肿性炎症，症状以单眼视力下降等为主
    • 分子诊断路径：血清学检测提示既往或全身感染，确诊依赖眼内液检测，如靶向qPCR或计算GWC系数
    • 结果解读：眼内液弓形虫qPCR阳性确诊，GWC系数阳性支持诊断，阴性结合临床表现及其他检测判断
• 全葡萄膜炎
  • Behcet综合征
    • 临床表现：系统性血管炎性疾病，有口腔溃疡等表现，眼部为反复发作的非肉芽肿全葡萄膜炎，以视网膜血管炎突出
    • 分子诊断路径：依据临床诊断标准确诊，HLA基因分型检测辅助筛查，眼内液细胞因子检测辅助鉴别
    • 结果解读：HLA - B51／B5阳性提示遗传易感性，阴性不能排除诊断；眼内液细胞因子检测提供辅助线索，不作为确诊依据
  • VKH综合征
    • 临床表现：自身免疫性疾病，急性期双眼全葡萄膜炎伴渗出性视网膜脱离，慢性期有“晚霞状眼底”及Dalen - Fuchs结节
    • 分子诊断路径：依据RDC标准诊断，分子检测辅助，进行HLA基因分型、眼内液细胞因子检测，存疑或排除感染时进行病原体靶向PCR检测
    • 结果解读：HLA相关等位基因阳性辅助诊断，阴性不能排除；细胞因子检测提示IL - 10与IFN - γ水平同时升高支持诊断；眼内液qPCR阴性降低感染可能，不能完全排除
• 特殊类型葡萄膜炎
  • 细菌、真菌感染
    • 临床表现：细菌性眼内炎症状剧烈，可进展为全眼球炎；真菌性葡萄膜炎病程迁延，有“串珠样”等混浊
    • 分子诊断路径：确诊依赖眼内液病原学证据，尽早用广谱PCR检测，怀疑特定病原用靶向qPCR，传统方法和PCR阴性用mNGS
    • 结果解读：检测到核酸确诊，选择敏感药物；阴性不能排除感染，结合多方面动态评估，警惕假阳性和假阴性
  • 伪装综合征
    • 临床表现：以原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）常见，患者有视物模糊等症状，眼科检查有相应表现
    • 分子诊断路径：微创玻璃体切割术获取样本，细胞因子分析初筛，分子遗传学检测提供克隆性证据，多模态综合诊断
    • 结果解读：分子检测阳性提供诊断依据，阴性不能排除，综合多方面诊断，确诊后转血液肿瘤科
  • 特发性葡萄膜炎
    • 临床表现：排除多种已知病因后仍无法明确病因的葡萄膜炎
    • 分子诊断路径与结果解读：建立在排除其他病因基础上，首次诊断后3 - 6个月再评估，全面检查、检测，结果均阴性或无法支持特定诊断时考虑诊断